CMSは美容治療に対するメディケア・アドバンテージのカバレッジに厳格な制限を導入

ポリシー変更の理解

2018年のバイパーティザン予算法案以降、メディケア・アドバンテージプランは従来の医療を超えた補足給付を提供する能力を得ました。具体的には、慢性疾患を持つ受給者が機能維持や生活の質向上に役立つサービスです。この枠組みの下、保険者は従来の医療外の手続きのカバレッジを模索し、さまざまな提案をCenters for Medicare and Medicaid Services（CMS）(CMS)に承認申請してきました。

しかしながら、この拡大は現在、規制の壁にぶつかっています。CMSは許容される補足給付の範囲を明確に定めており、多くのプランがより広く開放したいと望んでいた扉を閉じる形となっています。

禁止される内容

2026年から施行されるセクション§ 422.102の新たな改正により、メディケア・アドバンテージプランは以下のカテゴリーの美容整形手術のカバレッジを明確に禁止します。

禁止される美容サービスは次の通り：

• フェイスリフトやフェイシャルリジュビネーションなどの美容整形
• 顔のしわや加齢によるラインをターゲットとした治療
• 顔の組織におけるコラーゲンや脂肪の減少に対処する手続き
• 加齢に伴う骨の喪失に対する介入

CMSの理由付けは簡潔です：これらの手続きは、「受給者の健康や全体的な機能の改善または維持の合理的な期待を生み出す」との基準を満たしていません。言い換えれば、純粋に審美的な治療—たとえば自信や心理的幸福感を高める可能性があっても—は、補足給付の規則の下では資格を得ません。ボツリヌス毒素注射や類似の美容介入のカバレッジ提案も、この新解釈の下で正式に拒否されています。

実際の影響：重要な数字

この規制の範囲は、利用統計を見れば明らかです。アメリカ形成外科学会のデータによると、55歳以上の個人は年間約410万件の美容手術を行っており、2010年と比べて28%増加しています。この層はメディケア・アドバンテージの受給者の重要な部分を占めており、カバレッジ制限の影響は非常に大きいです。

以前はこれらの治療が将来的に補足給付の一部としてカバーされると期待していた高齢者にとって、新ルールは期待の大きな変化をもたらします。これらの手術を希望する人々は、今後は保険のカバレッジではなく、自己資金や慎重な資金計画に頼る必要があります。

今後の展望

CMSの決定は、2018年の拡張において「健康維持」が何を含むかについての保守的な解釈を反映しています。この政策は、純粋に美容目的の範囲に保険の過剰な拡張を防ぐことを目的としていますが、少なくとも審美カテゴリーにおいては、創造的な補足給付の窓が事実上閉じられたことも示しています。高齢者は、自身のメディケア・アドバンテージの選択肢を評価する際に、この点を考慮し、特に顔の加齢治療が医療計画の一部だった場合は、その期待を調整する必要があります。