تأمين المرض الخطير مع رفض المطالبة بسبب التاريخ العائلي؟ هكذا حكمت المحكمة | مالية 315

في نزاعات التأمين على الحياة، فإن أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ الصادق يرتبط مباشرة بنتائج المطالبات بالتعويض. ولكن بالنسبة لمعظم المؤمن لهم الذين يفتقرون إلى المعرفة المتخصصة في التأمين، فإن الشروط التعاقدية المعقدة قد تشتت الانتباه، وإذا استغلّت شركات التأمين ذلك “لخلط الأمور” ورفض المطالب، فإن حماية حقوق المؤمن لهم ستصبح أكثر صعوبة.

مؤخراً، بمناسبة يوم حقوق المستهلك العالمي “15 مارس”، عقدت محكمة التمويل ببكين جلسة علنية لنظر قضية نزاع على عقد تأمين صحي في المرحلة الثانية من المحاكمة، وركزت على قضية “واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له” من خلال نقطة صغيرة، مع توضيح عدة قضايا رئيسية: هل الورم من الأمراض الوراثية التي يمكن أن تنتقل من الأجداد؟ ما الفرق بين وكيل التأمين ووسيط التأمين؟ كيف يتم تحديد نطاق أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ الصادق؟

هل تغيرت مخاطر الوراثة العائلية للأورام قبل وبعد التقديم على التأمين؟

نبدأ بسرد القضية: في أغسطس 2022، قدمت السيدة هوانغ طلباً للتأمين ضد الأمراض الخطيرة من شركة تأمين معينة (المشار إليها بـ “شركة التأمين M”)، واتفق على مبلغ تأمين قدره 50 ألف يوان، مع إعفاء من الأقساط في حالة التشخيص بمرض خطير. في يناير 2025، تم تشخيص إصابة السيدة هوانغ بسرطان الغدة الرئوية. ورفضت شركة التأمين M طلبها للمطالبة بالتعويض، فرفعت السيدة هوانغ دعوى أمام محكمة تشاويان ببكين.

حكمت المحكمة في المرحلة الأولى بأن شركة التأمين M يجب أن تدفع للسيدة هوانغ مبلغ التأمين البالغ 50 ألف يوان، وتُعفيها من الأقساط التالية، وتعيد لها قسط التأمين البالغ 6454 يوان، مع استمرار سريان عقد التأمين. لم تقبل شركة التأمين M الحكم، ورفعت استئنافاً إلى محكمة التمويل ببكين.

ما هو سبب رفض شركة التأمين للمطالبة؟ ادعت شركة التأمين M أن السيدة هوانغ أخفت عمدًا التاريخ العائلي للأورام، بما في ذلك سرطان الثدي وسرطان المبيض لدى والدتها، وسرطان الرئة لدى جدتها، مع علمها بأنها تحمل مخاطر وراثية كبيرة للأورام عند التقديم، لكنها لم تُبلغ عن ذلك بشكل صادق، مما يدل على نية متعمدة. لذلك، لم توافق على جميع طلبات السيدة هوانغ.

وفقًا للمعلومات التي كشفت عنها محكمة التمويل ببكين، في المرحلة الثانية من المحاكمة، تم التركيز على أربعة قضايا رئيسية: أولاً، مدى صحة وفعالية استفسارات شركة التأمين M حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”. ثانيًا، هل كان موظفو البيع من وكلاء التأمين أم وسطاء. ثالثًا، هل خالف المؤمن له واجب الإبلاغ الصادق. رابعًا، هل كان رفض شركة التأمين M للمطالبة وإنهاء العقد قائمًا على أساس قانوني وواقعي.

ولهذا، حددت محكمة التمويل ببكين بوضوح بعض المفاهيم المهمة في عقد التأمين المعني.

أولاً، يُقصد بواجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له هو أن يكون لدى المؤمن له عند إبرام عقد التأمين التزام بإبلاغ المؤمن له أو شركة التأمين عن المعلومات المهمة بشكل صادق، بحيث يمكن لشركة التأمين تقييم ما إذا كانت ستقبل التأمين وبأي سعر. وفقًا لقانون التأمين والتفسيرات ذات الصلة، فإن نطاق أداء المؤمن له لواجب الإبلاغ الصادق يقتصر على الأمور التي استفسرت عنها شركة التأمين بشكل واضح.

ثانيًا، استفسرت شركة التأمين M في “نموذج التأمين الإلكتروني الشخصي” عن “هل يعاني المؤمن عليه حاليًا أو سبق له أن عانى من أمراض وراثية”، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. كما أن تعريف الأمراض الوراثية في عقد التأمين لم يتضمن أي إشارة إلى تاريخ العائلة الوراثي للأورام. “لا يمكن اعتبار أن ‘تاريخ العائلة الوراثي للأورام’ ينتمي إلى ‘الأمراض الوراثية’، سواء من الناحية الطبية أو من فهم المستهلك العادي للمنتجات المالية.” ترى محكمة التمويل ببكين أنه لا يمكن اعتبار أن شركة التأمين M قد طرحت استفسارًا واضحًا وفعالًا حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام” في النموذج الإلكتروني للتأمين.

ثالثًا، كان موظف البيع الذي تواصلت معه السيدة هوانغ عند التقديم هو وسيط تأمين، وليس وكيل شركة التأمين M. وفقًا للوائح إدارة سلوك البيع في التأمين، فإن وسيط التأمين يُعد أيضًا من موظفي البيع. من ناحية، فإن استفسارات وسيط التأمين لا يمكن أن تُعادل مباشرة استفسارات شركة التأمين؛ ومن ناحية أخرى، إذا كانت شركة التأمين M تعتبر أن الموظف الذي استفسر من المؤمن له هو من موظفيها المفوضين، فإن أثر أداء واجب الإبلاغ من قبل السيدة هوانغ يجب أن يُنسب أيضًا إلى شركة التأمين M.

ذكرت محكمة التمويل ببكين أن السيدة هوانغ أبلغت بشكل صادق الموظف عن وجود أقارب مصابين بالأورام، ولم يطلب الموظف مزيدًا من التفاصيل، ولم يرفض استمراريتها في التقديم على المنتج المعني. لذلك، لا يمكن اعتبار أن السيدة هوانغ خالفت واجب الإبلاغ الصادق استنادًا إلى الأدلة في القضية. وبناءً على ما تم الاتفاق عليه في عقد التأمين، قررت المحكمة رفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي.

حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بـ"واجب الإبلاغ الصادق"

وفقًا لموقع “الاقتصادية الأولى”، فإن العديد من الأحكام القضائية تتعلق بنزاعات حول واجب الإبلاغ الصادق في عقود التأمين على الحياة، وهناك العديد من الشكاوى من قبل المؤمن لهم على منصات الشكاوى حول رفض شركات التأمين بشكل غير مبرر للمطالبات.

قال قاضي المحكمة، نائب رئيس قسم القضايا في محكمة التمويل ببكين، السيد هاو دي: “وفقًا للإحصاءات، فإن حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له، وأن نتائج التحديد لها تأثير جذري على شركات التأمين والمؤمن لهم.” يؤثر التدخل العميق والترويج القوي للتكنولوجيا الرقمية في صناعة التأمين بشكل عميق، ويغير بشكل جذري عمليات التقديم، والتقييم، والمطالبة بالتعويض، مما يزيد من تعقيد أداء وتحديد واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن له.

قال وسيط تأمين مخضرم لموقع “الاقتصادية الأولى” إن مبيعات التأمين تبدو سهلة، لكنها في الواقع معقدة جدًا، حتى مع نفس نوع التأمين، فإن الاختلافات في تسعير المنتجات بين شركات التأمين تعكس فروقًا دقيقة في الشروط، ومع وجود خلافات في التقييم الطبي أو بين شركات التأمين، فإن فهم المؤمن لهم قبل التقديم وبعده ليس بالأمر السهل. وإذا لم يشرح موظفو البيع بشكل جيد أو لم يذكروا المعلومات المهمة، فإن احتمالية حدوث نزاعات بعد ذلك تزداد بشكل كبير.

وأشار هاو دي إلى أن نموذج “الاستفسار والإبلاغ” في الصين يتطلب أن تكون استفسارات شركات التأمين واضحة ومعقولة، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تشرحها الشركة بشكل واضح، ويجب عدم استغلال حق الاستفسار لتوسيع نطاقه بشكل تعسفي أو استخدام عبارات غامضة. وإذا كانت هناك شروط عامة أو استفسارات غير واضحة أو غامضة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وفقًا للمعلومات، فإن مبدأ تفسير مصلحة الشك ينص على أنه عندما تكون بنود عقد التأمين غامضة أو غير واضحة، يجب تفسيرها لصالح الطرف الذي قدم النموذج (عادة شركة التأمين). كما ينص قانون التأمين على أنه “عند وجود أكثر من تفسير واحد لبنود العقد، يجب على المحكمة أو هيئة التحكيم إصدار تفسير يصب في صالح المؤمن له والمستفيد.”

وأضافت أن القضية، من خلال المحاكمة الدورية والأحكام النموذجية، تساهم في توجيه شركات التأمين لتنظيم عملياتها في التقديم، والتقييم، والمطالبة، وتدعم التنمية الصحية المستدامة لصناعة التأمين. وقالت: “في هذه الحالة، استفسرت شركة التأمين في النموذج الإلكتروني عن وجود أمراض وراثية، وليس عن تاريخ العائلة الوراثي للأورام. ومن الناحية الطبية، من الصعب أيضًا تصنيف تاريخ العائلة الوراثي للأورام كمرض وراثي. كما أن السيدة هوانغ لم تخفِ مرض والدتها عند التقديم، وتطالب شركة التأمين المؤمن لهم بالإبلاغ عن محتوى يتجاوز استفساراتها، وهو أمر غير مفيد لحماية حقوق المستهلكين الماليين، كما أنه يضر بالتنمية المستدامة لصناعة التأمين الصحي.”