CMS Menerapkan Batas Ketat pada Cakupan Medicare Advantage untuk Perawatan Estetika

Memahami Perubahan Kebijakan

Sejak Bipartisan Budget Act tahun 2018, rencana Medicare Advantage mendapatkan kemampuan untuk menawarkan manfaat tambahan di luar perawatan kesehatan tradisional—khususnya layanan yang dapat membantu penerima manfaat dengan kondisi kronis mempertahankan fungsi dan kualitas hidup mereka. Di bawah kerangka ini, perusahaan asuransi mulai menjajaki cakupan untuk prosedur di luar perawatan medis konvensional, mengajukan berbagai proposal kepada Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) untuk disetujui.

Namun, perluasan ini kini menghadapi hambatan regulasi. CMS telah menetapkan batasan yang jelas tentang apa yang termasuk manfaat tambahan yang diizinkan, secara efektif menutup pintu yang sebelumnya diharapkan dapat dibuka lebih lebar oleh banyak rencana.

Apa yang Dilarang

Mulai tahun 2026, sebuah amandemen baru terhadap Bagian § 422.102 akan secara eksplisit melarang rencana Medicare Advantage untuk menanggung beberapa kategori prosedur kosmetik:

Layanan kosmetik yang dilarang meliputi:

• Operasi kosmetik seperti facelift dan prosedur peremajaan wajah
• Perawatan yang menargetkan kerutan wajah dan garis penuaan
• Prosedur yang mengatasi kehilangan kolagen dan lemak di jaringan wajah
• Intervensi untuk kehilangan tulang terkait usia

Alasan CMS cukup sederhana: prosedur ini gagal memenuhi standar untuk menciptakan “harapan yang wajar untuk meningkatkan atau mempertahankan kesehatan atau fungsi keseluruhan dari peserta.” Dengan kata lain, perawatan yang murni bersifat estetika—meskipun dapat meningkatkan kepercayaan diri atau kesejahteraan psikologis—tidak memenuhi syarat di bawah aturan yang mengatur manfaat tambahan. Proposal sebelumnya untuk cakupan injeksi toksin botulinum dan intervensi kosmetik serupa telah secara resmi ditolak berdasarkan interpretasi baru ini.

Dampak Sebenarnya: Angka yang Penting

Cakupan dari keputusan ini menjadi jelas saat meninjau statistik penggunaan. Menurut data dari American Society of Plastic Surgeons, individu berusia 55 tahun ke atas melakukan sekitar 4,1 juta prosedur kosmetik setiap tahun—peningkatan mencolok sebesar 28% dibandingkan tahun 2010. Demografi ini mewakili bagian signifikan dari populasi Medicare Advantage, menjadikan pembatasan cakupan ini sangat berpengaruh.

Bagi lansia yang sebelumnya mengharapkan bahwa rencana mereka mungkin akhirnya akan menanggung perawatan ini sebagai bagian dari manfaat yang diperluas, aturan baru ini merupakan perubahan besar dalam harapan mereka. Mereka yang mencari prosedur ini sekarang harus bergantung pada tabungan pribadi dan perencanaan keuangan yang matang daripada cakupan asuransi.

Apa Artinya ke Depan

Keputusan CMS mencerminkan interpretasi konservatif tentang apa yang termasuk dalam “pemeliharaan kesehatan” di bawah ekspansi tahun 2018. Meskipun kebijakan ini bertujuan mencegah overextension cakupan asuransi ke wilayah yang murni kosmetik, ini juga menandakan bahwa peluang untuk manfaat tambahan yang kreatif—setidaknya dalam kategori estetika—secara efektif telah tertutup untuk saat ini. Lansia yang mengevaluasi opsi Medicare Advantage mereka harus mempertimbangkan hal ini dalam harapan cakupan mereka, terutama jika perawatan wajah terkait usia pernah menjadi bagian dari pendekatan kesehatan yang mereka harapkan.