CMS вводит строгие ограничения на покрытие косметических процедур по программе Medicare Advantage

Понимание изменения политики

С момента принятия Закона о двупартийционном бюджете 2018 года планы Medicare Advantage получили возможность предлагать дополнительные льготы помимо традиционного здравоохранения — в частности, услуги, которые могут помочь получателям с хроническими заболеваниями поддерживать свою функцию и качество жизни. В рамках этой инициативы страховщики начали рассматривать возможность покрытия процедур за пределами традиционной медицинской помощи, подавая различные предложения в Центры по вопросам Medicare и Medicaid (CMS) для утверждения.

Однако это расширение теперь столкнулось с регулятивными ограничениями. CMS установило четкие границы того, что считается допустимыми дополнительными льготами, фактически закрыв дверь, которую многие планы надеялись открыть шире.

Что запрещено

Начиная с 2026 года, новая поправка к разделу § 422.102 явно запрещает планам Medicare Advantage покрывать несколько категорий косметических процедур:

Запрещенные косметические услуги включают:

• Косметические операции, такие как подтяжки лица и процедуры омоложения лица
• Лечения, направленные на устранение морщин и возрастных линий
• Процедуры, связанные с потерей коллагена и жира в тканях лица
• Вмешательства при возрастной потере костной массы

Обоснование CMS простое: эти процедуры не соответствуют стандарту создания «разумных ожиданий улучшения или поддержания здоровья или общей функции застрахованного». Другими словами, чисто эстетические процедуры — даже если они могут повысить уверенность в себе или психологическое благополучие — не соответствуют правилам, регулирующим дополнительные льготы. Ранее предложения о покрытии инъекций ботулотоксина и подобных косметических вмешательств были официально отклонены в рамках этой новой интерпретации.

Реальное влияние: важные цифры

Объем этого решения становится очевидным при анализе статистики использования. Согласно данным Американского общества пластических хирургов, лица в возрасте 55 лет и старше ежегодно проходят около 4,1 миллиона косметических процедур — что на 28% больше по сравнению с 2010 годом. Эта демографическая группа составляет значительную часть населения Medicare Advantage, что делает ограничение покрытия особенно важным.

Для пожилых людей, которые ранее рассчитывали, что их планы могут в конечном итоге покрывать эти процедуры как часть расширенных льгот, новое правило представляет собой значительный сдвиг в ожиданиях. Те, кто ищет эти процедуры, теперь должны полагаться на личные сбережения и тщательное финансовое планирование, а не на страховое покрытие.

Что это означает в будущем

Решение CMS отражает консервативную интерпретацию того, что включает в себя «поддержание здоровья» в рамках расширения 2018 года. Хотя политика направлена на предотвращение чрезмерного расширения страхового покрытия в чисто косметическую сферу, она также сигнализирует о том, что окно для креативных дополнительных льгот — по крайней мере в категории эстетики — фактически закрыто на данный момент. Пожилым людям, оценивающим свои варианты Medicare Advantage, следует учитывать это при формировании ожиданий относительно покрытия, особенно если лечение, связанное с возрастными изменениями лица, было частью их предполагаемого подхода к здравоохранению.